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Case Management

 

a)                Überblick über die Entwicklung

Aus: Case Managemant in der Sucht- und Drogenhilfe. Bd. 139 der Schriftenreihe des Bundesgesundheitsministerium. Baden-Baden, 2001.

2.1 Theoretische Grundlagen und Entwicklung

Der Begriff „Case Management" steht im Kern für eine Arbeitsweise, bei der psychosoziale Dienstleistungsangebote insbesondere für chronisch Kranke mit dem Ziel koordiniert werden, den Klienten den Zugang zu versorgungsrelevanten Leistungen zu ermöglichen (EWERS 1996). Dabei werden jedoch - je nach Autor - unterschiedliche konzeptionelle Vorstellungen bzw. Erwartungen an Case Management akzentuiert. Auf der einen Seite wird z.B. Case Management als personenbezogene Dienstleistung und Methode verstärkter Klientenorientierung betont: „Implicit at least in the idea of the individual case manager is that (s)he will operate as the client's advocate and defender, imaginatively, opportunistically and even combatively gathering together forms of help from all sorts of sources: public, private, voluntary and informal." (BALDOCK, EVERS 1991, S. 196). Auf der anderen Seite stehen Ansätze, die das System verändern und Versorgungsausgaben reduzieren wollen: .Ausgangspunkt vieler Managed Care Kon­zepte ist, dass die Versorgung auf der jeweils kostengünstigsten Ebene stattfinden soll­te" (TOPHOVEN 1997, S. 7) oder: „Care Management zielt auf die Veränderung der Versorgungsstrukturen im Sinne einer effizienteren Wohlfahrtsproduktion" (EWERS 1996, S. 59).

Case Management wurde zuerst und vor allem in den USA entwickelt. Es geht auf so­zialarbeiterische Ansätze Ende des 19. Jahrhunderts zurück, erfuhr jedoch erst seit den siebziger Jahren des 20. Jahrhunderts (wieder) verstärkte Aufmerksamkeit. Die struktu­rellen Rahmenbedingungen des amerikanischen Versorgungssystems - NETTING spricht hier sogar von einem „nonsystem" (1992, S. 16) - sind durch Uneinheitlichkeit, Dezentralisierung, das Fehlen großer Wohlfahrtsverbände etc. gekennzeichnet. In der Folge wuchsen Unübersichtlichkeit, Versorgungsprobleme und Zugangsbarrieren zu den Hilfen, gleichzeitig stiegen die Ausgaben. Mit dem Konzept des „Continuum of care" (WEIL u.a. 1985) sollte die weitgehend unkoordinierte und des integrierte Versor­gung verbessert werden. Nach den massiven Kürzungen im Sozialbereich in den 80er Jahren wurde stärker nach Optimierungsmöglichkeiten beim Einsatz der knappen Mit­tel und vorhandenen Ressourcen gesucht. Hinzu kamen Forderungen nach Transpa­renz und Wirtschaftlichkeit(skontrollen). KAPLAN erklärt die Popularität von Case Ma­nagement deshalb auch wie folgt: „Currently, case management is a popular concept because of its dual focus. On the one hand, case management enhances client functioning; on the other, it contains costs. Thus, case management offers considerable promise in the era of rapidly growing social and health care needs and costs" (KAPLAN 1990,S.63).

Case Management entwickelte sich anfangs vor allem im Bereich der außerstationären Versorgung chronisch psychisch kranker Menschen, wurde dann auf die Bereiche Pflege, Alten- und Familienhilfen ausgeweitet und gilt inzwischen als generelle Me­thode für alle Felder sozialer Arbeit, als „core component of service delivery in every sector of human services" (VOURLEKIS, GREENE 1992, S. xi). Wenngleich Sozialarbeitern dabei nach wie vor eine wesentliche Rolle zukommt, so bezieht sich Case Management dennoch nicht exklusiv auf diese Berufsgruppe, sondern gilt als potentiell von allen im Gesundheits- und Sozialbereich Beschäftigten anwendbare Methode.

Anfang der neunziger Jahre veröffentlichten die National Association of Social Workers und die Case Management Society of America Standards für Case Management (s. NASW 1992, CMSA 1995), die für alle Bereiche und Professionen im Gesundheits- und Sozialbereich gelten und einen Rahmen für Ziele und Vorgehensweisen bieten sollen.

Gleichwohl gilt auch weiterhin, dass es weder in den USA noch darüber hinaus ein einheitliches Verständnis des Begriffs Case Management gibt. Die verschiedenen Konzepte reichen von kurzfristigen Clearing- bzw. vermittlungsorientierten Modellen bis hin zu einer längerfristigen Rehabilitationsorientierung, wobei wichtige Differenzierungsmerkmale neben der Laufzeit der Programme auch die Fallzahl je Case Manager sind (vgl. SIEGAL u.a. 1998).

Die Entwicklung in Großbritannien ist für den Ansatz des Case Managements ebenfalls von Bedeutung, doch unter gänzlich anderen Voraussetzungen als in den USA: In der Nachkriegszeit wurde hier ein klar strukturiertes Sozial- und Gesundheitswesen entwickelt. Der über Steuern finanzierte National Health Service sichert allen Bürgern den Zugang zu sozialer und gesundheitlicher Versorgung. Im Bereich der außerstationären Versorgung gerade chronisch (mehrfachbeeinträchtigter) Kranker zeigten sich in den 80er Jahren in Großbritannien jedoch zunehmend Diskontinuität und Desintegration. Um diesen Problemen zu begegnen, wurde nach einer breiten politischen Diskussion und einigen Modellversuchen 1990 der National Health Service and Community Care Act beschlossen. Damit wurden verbindliche Strukturen geschaffen, die zum einen marktwirtschaftliche Prinzipien, u.a. Privatisierung im Sozial- und Gesundheitswesen, vorsahen. Zum anderen wurde „analog zu der Funktion des Arztes, der als Gate-Keeper den Zugang zu medizinischen Leistungen steuert, (...) für die Probleme bei der sozialen, pflegerischen und psycho-sozialen Versorgung ebenfalls eine ,0ne-door-for-those-in-Need'-Lösungsstrategie verfolgt" (EWERS 1995, S. 18).

Der programmatische Unterschied zu den USA drückt sich in der Verwendung des Begriffs Care Management oder managed Care aus (statt Case Management). Managed Care zielt mehr auf die System- als auf die Klientenebene. Es soll Aufgaben der community care bündeln, eine optimale Ressourcennutzung sicherstellen bzw. bei der Entwicklung geeigneterer Hilfen und Versorgungsstrukturen mitwirken und so perspektivisch strukturelle Defizite beheben. Care Managern stehen Budgets für ihre Klienten zur Verfügung, die sie eigenverantwortlich nutzen können.

Allerdings wird kritisch diskutiert, inwieweit die strukturbezogenen Aufgabenstellungen in Verbindung mit der Budgetverwaltung zu einer Reduzierung klientenbezogener Funktionen, insbesondere der anwaltlichen Vertretung einzelner Klienten, führen.

In Großbritannien wird der Zugang zum Hilfesystem über sog. Care Manager vermittelt, deren Funktion und Verortung im Unterschied zur Situation in den USA öffentlich definiert und klar geregelt wurde: Care Manager sind bei staatlichen Organisationen Angestellte, die mit Klienten gemeinsam beraten, welche Bedarfe bestehen, und ein individuelles „Hilfepaket" zusammenstellen. Um Interessenkollisionen zu vermeiden, finden Bedarfsprüfung, Entscheidung über und Planung von Leistungen grundsätzlich getrennt von der Hilfeerbringung statt (purchaser/provider split, vgl. z.B. GRIMWOOD 1996, S. 292, WENDT 1997, S. 18).

Fasst man die Kernpunkte der Case Management- bzw. Managed Care-Diskussion zusammen, so kristallisieren sich die beiden folgenden Punkte heraus:

+ Case Management als komplexer Ansatz zur Erbringung von Dienstleistungen für Klienten mit vielfältigen Problemen. Der Prozess des Case Managements umfasst dabei die Arbeitsschritte Assessment mit der Identifikation von Unterstützungsbedarfen und Ressourcen des Klienten, Planung, Implementierung, Organisation und Koordination aller benötigten Hilfen sowie Kontrolle/Monitoring und Auswertung/Evaluation des Hilfeprozesses.

+ Managed Care zur Optimierung der Versorgung durch Realisierung kostengünstiger Methoden und Entwicklung/Gewährleistung einer effektiven und (kosten)effizienten Versorgungs(struktur) einschließlich ihrer Steuerung.

Wenngleich in den USA und Großbritannien andere sozialpolitische Rahmenbedingungen gelten, die die Entwicklung von Case Management sicherlich begünstigt haben, so führt doch auch in Deutschland z.B. der „Umbau" der Hilfesysteme unter den Bedingungen knapper finanzieller Ressourcen der öffentlichen Haushalte zu einer zunehmenden Bedeutung von Case Management in vielen Bereichen der psychosozialen und medizinischen Versorgung. Auch hier entsteht u.a. durch die gesundheitspolitische Leitlinie „ambulant vor stationär" verstärkt die Notwendigkeit der Koordination komplexer personenbezogener ambulanter Dienstleistungen. Mit Case Management wird die Erwartung verbunden, die Qualität sozialer Dienstleistungen trotz Sparzwängen weitgehend erhalten oder sogar verbessern zu können. Diese Hoffnung gründet sich auch auf die Annahme, dass an vielen Stellen der wenig aufeinander bezogenen Hilfesysteme Optimierungsmöglichkeiten durch die einzelfallbezogene Organisation des Unterstützungsprozesses im Sinne von Case Management erschlossen werden können (u.a. durch Vermeidung von Doppelbetreuungen - vgl. ENGLER, OLIVA 1997).

Case Management wird in Deutschland erst seit Ende der 80er Jahre rezipiert und verstärkt seit 1994/1995 diskutiert. Dabei kommt WENDTS Modell des Unterstützungsmanagements (WENDT 1995, 1997) wesentliche Bedeutung zu. Allerdings steht die Umsetzung in Deutschland immer noch am Anfang. Im Bereich der medizinischen Versorgung werden Modelle diskutiert und erprobt, die eher dem englischen Ansatz von Kostensteuerung folgen (Stichwort: Hausarzt als Case Manager). Zielgruppe der Modelle sind oft chronisch Kranke (vgl. TOPHOVEN 1997). In diesem Kontext stehen auch Entwicklungen im Bereich der Sozialhilfe: Im Rahmen neuer Steuerungsmodelle, unter Rezipierung mehr der Managed Care- als der Case Management-Erfahrungen, gehen Sozialhilfeträger seit einigen Jahren verstärkt dazu über, Fallmanagement auszubauen und die Wirksamkeit von Hilfen zu untersuchen (vgl. z.B. SEIBERT 1996). Dabei verändert sich das Selbstverständnis von Sozialhilfeträgern - hin zu einem „Fürsorgemakler (der ...) zum Garanten eines grundlegenden Assessments, einer individuellen und selbstbestimmten Hilfeplanung (... wird)", und mit Modellprojekten wird versucht, hierzu Wege zu entwickeln (vgl. GlTSCHMANN u.a. 1999, S. 16 f. oder BRINKMANN u.a. 1997, 1998).

Auch im Bereich der sozialen Arbeit in Deutschland erwächst - in Ergänzung zu den traditionellen Ansätzen von Einzelfallhilfe, Gruppen- und Gemeinwesenarbeit - zunehmend Interesse an Case Management, hier meist im Sinne optimierter Hilfe im Einzelfall und anwaltlicher Vertretung von Klienten. Gerade mit Blick auf die bei chronisch-rezidivierenden Erkrankungen üblichen Veränderungen im Hilfebedarf sollen Hilfen flexibel gestaltet und gleichwohl personelle Kontinuität sichergestellt werden. Dabei sollen Klienten alle notwendigen Dienstleistungen und Hilfen in einem Prozess von systematischer Bedarfsermittlung, Zielbestimmung, Maßnahmenplanung, Organisation/Koordination, Kontrolle und Evaluation verfügbar gemacht werden. Dazu wurden einige Modellprogramme durchgeführt (vgl. z.B. BOHM u.a. 1994; WlßMANN 1994; REIBERG, SAUER, WlSSERT 1997a, 1997b). Auch im Bereich der ambulanten psychiatrischen Versorgung wurde in den letzten Jahren unter Nutzung von Case Management-Prinzipien der sog. personenzentrierte Ansatz insbesondere für chronisch Kranke entwickelt und modellhaft erprobt (vgl. z.B. SCHLEUNING u.a. 2000). Ergebnisse dieser Diskussionen schlugen sich z.B. in den Empfehlungen zur Personalbemessung im komplementären Bereich der psychiatrischen Versorgung (AUTORENGRUPPE KRUCKENBERG) u.a. 1998) und in der Überarbeitung des SGB V (§ 37a, ambulante Soziotherapie) nieder.

Hinsichtlich der Erprobung von Case Management für Abhängige kann nur auf ein Modellprojekt verwiesen werden: Von 1994 bis 1997 lief in Bochum ein Projekt zur Verbesserung der Versorgung chronisch mehrfachgeschädigter Abhängigkeitskranker, in dem im Kontext von suchtspezifischen und psychiatrisch-psychosozialen Angeboten (klientenzentrierte) verbindliche Kooperationsformen im Rahmen von Pflichtversorgungsstrukturen entwickelt wurden (ENGLER, SCHLANSTEDT 1998).

2.2      Aufgaben und Ablauf von Case Management

Case Management ist ein schillernder Begriff, unter dem z.T. deutlich voneinander abweichende Arbeitsansätze subsumiert werden. Sie unterscheiden sich häufig nur im Detail, oftmals werden andere Begrifflichkeiten verwendet etc. Doch ist allen Ansätzen gemeinsam, dass sie Case Management nicht im Sinne einer therapeutischen Methode verstehen, sondern als ein Handlungsschema, eine bestimmte Ablauforganisation, für die bestimmte Kernaufgaben/Arbeitsschritte benennbar sind. Diese sollen im Folgenden nach einigen grundsätzlichen Anmerkungen zur Methode ausgeführt werden. Case Management kann zuerst und wesentlich als Verknüpfungsaufgabe interpretiert werden: Klienten mit ihren individuellen Hilfebedarfen (Nachfrageseite) und verfügbare Hilfe-Ressourcen (Angeboteseite) sollen systematisch unterstützt zusammen kommen, (vgl. z.B. WENDT1997).

Dabei sind aus Mitarbeitersicht vor allem zwei wichtige Rollenklärungen relevant: Zum einen müssen Klient und Case Manager miteinander einen Modus Vivendi aushandeln, wobei dieser sich in der Regel von anderen Helfer-Klient-Beziehungen durch die hohe Beteiligung/Verantwortung des Klienten im und für den Prozess sowie seine unbedingte Definitions- bzw. Auftragshoheit unterscheidet. Zum anderen muss sich ein Case Manager zur Übernahme von Koordinations- und Fallführungsfunktionen mit anderen Unterstützungsstellen und -Systemen verständigen.

Die vielfältigen Konzepte haben keine einheitliche Meinung zum Umfang der direkten Hilfeerbringung durch den Case Manager bzw. zum Verhältnis von eigener Hilfeerbringung zu Vermittlungs-/Koordinationsleistungen. Gleichwohl besteht Einigkeit darüber, dass - im Unterschied zu klassischer Einzelfallhilfe - Case Manager die nötigen Hilfeleistungen weniger selbst erbringen als sie vielmehr organisieren sollen. Case Management sollte des weiteren in seiner Herangehensweise, anders als Suchtarbeit traditionellerweise, mehr den Charakter einer sachlichen Aufgabenerfüllung haben. Da gleichwohl eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Gase Manager und Klient sowie hohe Arbeitsanteile im Setting des Klienten erforderlich sind, steht Case Management also in einem Spannungsfeld zwischen Sachlichkeit und Beziehungsarbeit, das denjenigen, die nach dieser Methode arbeiten (wollen), z.T. neue und anspruchsvolle Leistungen abverlangt.

Ein zentrales Prinzip von Case Management ist die Nutzerorientierung. Statt wie üblich vom Angebot aus zu denken, wird hier zum einen dem Dienst die Verantwortung dafür zugeordnet, seine Zielgruppe zu erreichen, also z.B. eine Komm-Struktur, ungünstige Öffnungszeiten etc. zugunsten von Geh-Struktur etc. aufzugeben, zumindest zu ergänzen. Zum anderen werden Art und Umfang der Hilfeerbringung im Case Management nicht durch ein enges Einrichtungskonzept vorgegeben (Beratung, ambulante Therapie etc.), sondern durch den Bedarf des Klienten.

Die o.g. Verknüpfungsaufgabe erschöpft sich nicht im Ausfindigmachen von Klienten und in der klientenbezogenen Vermittlung von Hilfen, sondern erstreckt sich im Weiteren auch auf die Zusammenführung verschiedener an der Versorgung Beteiligter im Rahmen einer zentralen Steuerung.

Case Management läuft idealtypisch als geregelter Prozess ab. Unter Rückgriff auf verschiedene Ansätze (vgl. z.B. MOXLEY 1989, BALLEW, MlNK 1995, WEIL 1995, RAIFF, SHORE 1997, WENDT 1997) lassen sich die Prozessstufen etwa wie folgt darstellen:

 

Zugangserschließung und Fallaufnahme

Assessment

Zielvereinbarung Hilfeplanung

Durchführung (inkl. Vermittlung, Organisation, Koordination)

Monitoring

Re-Assessment

Ergebnisbewertung und Beendigung der Zusammenarbeit

 

1. Schritt: Zugangserschließung und Fallaufnahme

Die rechtzeitige Unterstützung ist für den Erfolg gesundheitlicher oder sozialer Maßnahmen oft von entscheidender Bedeutung. Doch finden nicht alle hilfebedürftigen Menschen - trotz einer Vielzahl von Hilfeangeboten - Zugang zu den Unterstützungsmöglichkeiten. Besonders problematisch ist, dass mit zunehmender Schwere der Beeinträchtigung, also auch bei chronisch mehrfachbeeinträchtigt Abhängigen, die Inanspruchnahme von Hilfeangeboten abnimmt (vgl. WENDT 1997, S. 105, WlENBERG 1992).

Die traditionelle Suchtkrankenhilfe muss sich dabei fragen lassen, ob sie nicht aktiv Schwellen zwischen sich und der Lebenswelt der Abhängigen errichtet bzw. wie sie Erreichbarkeit, Bedarfs- und Nutzerorientierung steigern kann. An erster Stelle ist die Zugänglichkeit des Hilfeangebots selbst zu überprüfen: Wie sind die Öffnungszeiten gestaltet? Ermöglichen sie Besuche am Abend, am Wochenende? Wird aufsuchende Arbeit durchgeführt (genau dort, wo die „schwierigen" Klienten sind)? Ist das Angebot dort bekannt, wo die Hilfe gebraucht wird? In jedem Fall gehört zu Case Management auch das aktive Bemühen, die (am meisten) Hilfebedürftigen zu erreichen.

Im Kontakt mit potentiellen Klienten muss geprüft werden, ob Case Management

gebraucht wird oder eine andere Art der Hilfe, z.B. eine begrenzte Information oder Beratung. Es werden Anliegen des Hilfesuchenden eruiert, Rollen geklärt, über das Verfahren informiert und ggf. der Fall schließlich bewusst aufgenommen/begonnen. Nun kann der Hilfesuchende zum Klienten werden, von dem auch Mitarbeit verlangt wird.

2. Schritt: Assessment

Die Beurteilung der Problemlage (Assessment) im Case Management geht deutlich über eine Anamnese im herkömmlichen Sinne hinaus. Angestrebt wird ein umfassendes Bild über biographische, psychologische, soziale und medizinische Aspekte. Zur ganzheitlichen Einschätzung der Situation gehören auch die Lebensgeschichte und der Lebensentwurf/die Perspektiven, die Außenwelt/der Sozialraum des Klienten und seine persönlichen Dispositionen/Innenwelt. Zur Beschreibung von individueller Lebensgeschichte und -lage des Klienten können auch Angehörige und ggf. andere professionelle Helfer, Ärzte, aber auch Aktenmaterial wichtige Beiträge leisten. Eine entsprechende Bewertung geschieht grundsätzlich gemeinsam mit dem Klienten, betont bereits in diesem frühen Stadium seine aktive Rolle und erhöht die Bindung an den Unterstützungsprozess. Dabei ist es wichtig herauszufinden, wie der Klient seine Situation sieht und bewertet. Die Einschätzung erfasst über Probleme und Bedarfe hinaus auch Stärken und Ressourcen des Klienten bzw. in seinem Umfeld. Die Einschätzung erfolgt schrittweise, über einen längeren Zeitraum und in mehreren Gesprächen. Sie muss kontinuierlich wiederholt werden (Re-Assessment). In der Praxis erweist es sich als günstig, die Einschätzung entlang einer vorbereiteten Struktur vorzunehmen, um „blinde Flecken" zu minimieren. In dem Zusammenhang sind auch die Dokumentation der gesammelten Informationen und die daraus resultierenden Entscheidungen sowie deren systematische Mitteilung an relevante Stellen von größter Bedeutung.

Aus der Problemeinschätzung und der Beurteilung des Unterstützungspotentials im Umfeld des Klienten folgt die Bedarfsschätzung/-klärung. Der Bedarf ergibt sich dabei nicht nur aus vom Klienten angemeldeten Bedürfnissen, sondern auch aus der Einschätzung des Case Managers. Die Bedarfsklärung geschieht in einem Aushandlungsprozess zwischen Klient und Mitarbeiter.

3. und 4. Schritt: Zielvereinbarung, Hilfeplanung und Durchführung

Nun sind für das weitere Vorgehen gemeinsame Ziele zu vereinbaren. Sie müssen realistisch sein und konkrete (später überprüfbare) Planungsgrundlagen liefern. Die systematische Planung des Unterstützungsprozesses beinhaltet die Identifizierung benötigter und geeigneter Hilfeangebote, die Festlegung von Zuständigkeiten und Vereinbarungen über das konkrete Vorgehen. Im Idealfall findet dazu eine Hilfeplankonferenz statt, an der neben Case Manager und Klient weitere Versorgungsbeteiligte teilnehmen. Der Hilfeplan ist das Ergebnis ausgehandelter Übereinkünfte zwischen Case Manager und Klient sowie ggf. Angehörigen und weiteren beteiligten Einrichtungen. Er ist nicht mit konkreten Ausführungsplänen (z.B. Therapieplan, Erziehungsplan) zu verwechseln. Vielmehr stellt er eine Art „Gesamtplan" dar, in dem nach Prioritäten geordnete Ziele, operationalisierbare Zwischenschritte, Aufgabenverteilung und Zeitpläne fixiert werden. Ein ähnlich intendierter Gesamtplan ist auch im BSHG (§ 46) vorgesehen, de facto kommen die Sozialämter dieser Aufgabe jedoch (noch) wenig nach, fachliche Sozialarbeit und wirtschaftliche Sozialhilfe werden meist relativ unabhängig voneinander geleistet.

Sowohl die Komplexität des Vorgehens bei der Hilfeplanung als auch die weiteren Schritte in der Ablauforganisation von Case Management verlangen ein geregeltes und transparentes Dokumentations- und Informationsverfahren für alle Beteiligten. Damit diese ihren Aufgaben verbindlich nachkommen, sind schriftliche Vereinbarungen zwischen Klient, Case Manager und professionellen oder privaten Dritten hilfreich. Schließlich initiiert der Case Manager die vereinbarten Maßnahmen, schafft Verbindungen zwischen Hilfesuchenden und informellen und formellen Hilferessourcen. Je nach Aufgabenprofil der Einrichtung bzw. der Stelle wird der Case Manager einen Teil der zu erbringenden Hilfe selbst übernehmen.

5. und 6. Schritt: Monitoring und Re-Assessment

Wie schon festgestellt, ist der Case Manager meist nicht selbst oder nur zum Teil mit einer Leistungserbringung beschäftigt, doch ist es seine Aufgabe, die vereinbarte Versorgung zu überwachen. Erhält der Klient alle vereinbarten Hilfen, in der besprochenen Art und in angemessenem Umfang? Er hat aber auch zu beobachten, wie der Klient Vereinbarungen einhält.

Damit der Case Manager diese Funktion wahrnehmen und ein systematischer Informationsaustausch über den aktuellen Stand des Betreuungsprozesses stattfinden kann, müssen die einzelnen Hilfen gut dokumentiert werden. Hier besteht möglicherweise ein Problem darin, dass der Case Manager von den anderen Leistungsanbietern als Einmischung wahrgenommen wird. Tatsächlich wird er im Interesse des Klienten die Durchführung kontrollieren, ggf. umsteuern und notfalls die Interessen des Klienten wahren, für ihn fürsprechen (advocacy). Case Managern kommt hierbei generell die Aufgabe zu, ihren Klienten „anwaltlich" zu vertreten, für ihn zu sprechen, Interventionen zu seinen Gunsten zu veranlassen etc. Das Monitoring sichert im Case Management sowohl die Einhaltung der Vereinbarungen durch den Klienten als auch eine Unterstützung des Klienten, wenn Einrichtungen oder Dienste ihren übernommenen Verpflichtungen nicht nachkommen. Schließlich kann die Richtigkeit der Vermittlungsentscheidung des Case Managers bewertet werden.

Dieser Arbeitsschritt berührt am deutlichsten und empfindlichsten das Verhältnis von Case Management zu anderen Diensten. Vielfältige Problemlagen (Konkurrenz um öffentliche Mittel, Angst vor dem Verlust organisatorischer Selbständigkeit, ideologische und Statuskonflikte, Rivalität zwischen Berufsgruppen etc.) können zu einer Beeinträchtigung der gemeinsamen Betreuung von Klienten führen. Zur Stützung der Zusammenarbeit wären verbindliche Kooperationsverträge sinnvoll, die derzeit jedoch eine Ausnahme sind (vgl. OLIVA u.a. 2001).

Im Verlauf des Unterstützungsprozesses muss die Situation des Klienten regelmäßig neu bewertet werden, um z.B. bei geänderten Rahmenbedingungen eine Anpassung von Zielen bzw. eine Veränderung von Hilfeplanung und weiterem Vorgehen vornehmen zu können. Diesem Re-Assessment kommt eine wesentliche qualitätssichernde Bedeutung zu, da hiermit (Zwischen-)Ergebnisse überprüft werden und ggf. Ziele und weiteres Vorgehen angepasst werden können.

7. Schritt: Ergebnisbewertung und Beendigung der Zusammenarbeit

Schließlich wird am Ende eine ausführliche Ergebnisevaluation durchgeführt, die auf Hilfeplan und Aktenführung sowie eine Erhebung von Nutzerzufriedenheit zurückgreift, Zielerreichung sowie Maßnahmen- und Mitteleinsatz, ggf. auch Ursachen von Misserfolgen, beurteilt.

Die Beendigung des Hilfeprozesses wird in der Regel gemeinsam von Case Manager und Klient beschlossen und bzgl. Zeitpunkt, Art und Weise des Abschlusses begründet. Es ist wichtig, den Prozess regelhaft abzuschließen, ggf. Anschlussbetreuungen zu organisieren etc. Denn auch wenn Case Management betont sachlich vorgeht, entsteht eine Beziehung zwischen Klient und Case Manager, die nicht einfach aufhört, sondern angemessen beendet werden sollte. Ggf. wird aus dem geplanten Abschluss allerdings ein (erneutes) Re-Assessment oder führt zur Vereinbarung einer anderen Form von (z.B. weniger intensiver) Nachsorgebetreuung.

 

b)               Modelle

broker model (Makler-Modell)

clinical case management model (Klinisches-Casemanagement-Modell)

assertive community treatment (ACT-Modell)

intensiv case management model (ICM-, Intensiv-Casemanagement-Modell)

strength model (Ressourcen-/Stärken-Modell)

rehabilitation model (Rehabilitations-Modell)

Das Makler-Modell (broker model)

 

Im Makler-Modell stellt der CMer zunächst den Hilfebedarf des Patienten fest (1), ermittelt dann die verschiedenen zur Hilfe nötigen Dienste (2), sichert und organisiert den Zugang zu diesen (3) und koordiniert schließlich langfristig die Gesamtbehandlung,die er überwacht (4) und im Rahmen derer er den Patienten anwaltschaftlich vertritt (5). Dieses Modell war das erste und ist entstanden, um in Folge der Auflösung der Psychiatrischen Krankenhäuser den Patienten durch das komplexe und ihm unbekannte gemeindepsychiatrische Versorgungssystem zu lotsen (Moore 1990). Begrenzender Faktor und Nachteil dieses Modells war, daß der CMer handelte ohne über eigene psychiatrische Fachkenntnisse zu verfügen. Dies wurde vor allem deshalb als problematisch angesehen, weil es unterstellte, dass für ein effektives CM Fachkenntnisse nicht nötig seien und daß jeder beliebige, nicht fachkundige Anbieter die notwendigen Dienste in geeigneter Form vermitteln könne.

Das Klinische Casemanagement Modell (clinical case management model)

Das Klinische Casemanagement wurde in Anbetracht der Defizite des Makler-Modells entwickelt und trug der Erkenntnis Rechnung, dass häufig eine psychiatrische Unterstützung durch den CMer gefordert wurde (Deitchman 1980; Lamb 1980; Harris und Bergman 1987). Anforderungen an den CMer in diesem Modell sind: Gewinnung/Rekrutierung der Patienten, Hilfebedarfserhebung und Hilfeplanung (1), Hinführung zu Hilfeangeboten in der Gemeinde, Beratung mit Angehörigen und anderen Betreuern, Aktivierung privater Ressourcen, Zusammenarbeit mit behandelnden Ärzten und Krankenhäusern, anwaltschaftliche Vertretung (2), personenbezogene, individuelle Unterstützung einschließlich Training lebenspraktischer Fähigkeiten und Psychoedukation (3), Überwachung der Entwicklung und Einleitung von Veränderungen sowie Krisenintervention falls erforderlich (4). Obwohl die in diesem Modell definierten psychiatrischen Unterstützungsleistungen des CMers mancherorts in unterschiedlicher Form und Ausprägung auch im Broker-Modell zu finden waren, wurde erst im Klinischen Casemanagement Modell explizit dargelegt,dass es sich bei dem CMer um eine ausgebildete Fachkraft mit Kenntnissen vor allem in den Bereichen Psychoedukation und sozialpsychiatrischem Kompetenz- und Fertigkeitentraining handeln muß.

Das ACT-Modell (assertive community treatment)

Als gemeindeintegrierte Alternative zum psychiatrischen Krankenhaus wurde in den 70er Jahren in Wisconsin/USA das ACT-Modell entwickelt (Stein und Test 1980), das insbesondere die Zielgruppe der Patienten mit starken Beeinträchtigungen infolge schwerer und chronischer Psychosen und häufigen Krankenhausaufenthalten in der Vorgeschichte im Auge hatte. Insbesondere in seiner weiterentwickelten Form beinhaltete dieses Programm ein umfassendes und spezifisches Behandlungspaket, das in seinen Leistungen weit über das Makler-Modell und auch das Klinische Casemanagement Modell hinausging. Das ACT-Programm wird nicht von einer einzelnen Person als CMer, sondern von einem multidisziplinärenTeam durchgeführt,das üblicherweise aus einem Psychiater,einer psychiatrischen Fachpflegekraft und mindestens 2 speziellen CMern besteht (1). Mit einem Patient-Personal-Schlüssel von durchschnittlich 10:1 ist es wesentlich personalintensiver als andere CM-Modelle mit Personalschlüsseln von 30 :1 oder höher (2). Die Hilfeleistungen werden überwiegend nicht in der Einrichtung, sondern außerhalb,d.h.bei den Patienten zu Hause oder in öffentlichen Räumen erbracht (3). Nicht der einzelne CMer, sondern das Team ist therapeutischer Bezugspunkt für die betreuten Patienten (4); dieses hält eine 24-Stun-den-Verfügbarkeit vor (5); die meisten Leistungen werden direkt vom ACT-Team erbracht und nicht delegiert (6); die Leistungserbringung ist zeitlich nicht begrenzt, d.h. eine langfristige Betreuung ist möglich (7) (Stein und Test 1980;Thompson et. al. 1990;Test 1992). Der niedrige Patient-Betreuer-Schlüssel, die Betonung auf Leistungserbringung im natürlichen Lebensumfeld des Patienten und die vorrangige Erbringung der Leistungen durch das ACT-Team selbst spiegeln wieder, dass in diesem Modell der Schwerpunkt auf praktische Unterstützung im täglichen Leben gelegt wird.

Das ICM-Modell (intensiv Casemanagement model)

Das ICM-Modell wurde entwickelt für eine als„high service users" (Shern et al. 1989, Surles et al. 1992) bezeichete Zielgruppe, d.h. für Patienten mit einer hohen Inanspruchnahme von psychiatrischen Dienstleistungen. Es entstand aufgrund der Erkenntnis, daß Patienten mit schweren psychiatrischen Erkrankungen oft mit den üblichen CM-Maßnahmen nicht den für sie geeigneten Hilfemaßnahmen zugeführt werden konnten, dennoch aber in hohem Umfang sehr kostspielige Dienste wie Kriseninterventionseinheiten in Anspruch nahmeh (Surles et McGurrin 1987).

Um dem Problem dieser Patienten wirksam zu begegnen nutzt das ICM-Modell einen Patienten-Personal-Schlüssel von durchschnittlich 10:1, bietet Hilfeleistungen überwiegend in aufsuchender Form, d.h. im natürlichen Lebensumfeld des Patienten an und betont Unterstützungen im Bereich von praktischen Fertigkeiten im Lebensalltag. Obwohl es auch hier Überschneidungen gibt, ist der wesentliche Unterschied zwischen dem ACT-Modell und dem ICM-Modell, dass im ersteren das Team für eine Gruppe von Patienten, im letzteren der einzelne CMer für einen einzelnen Patienten verantwortlich ist.

lDas Ressourcen-/Stärken-Modell (strength model)

Als weitere wichtige Form des CM wird in der Literatur (Weick et.al. 1989, Sullivan 1992) das Ressourcen-/Stärken-Modell genannt. Deutlicher als in den anderen wird in diesem Modell betont,dass Menschen mit schweren psychotischen Erkrankungen ressourcenorientiert unter Berücksichtigung ihrer individuellen Fähigkeiten und persönlichen Ziele behandelt werden sollen und nicht vorrangig geleitet von ihren Schwächen und Grenzen. Zur Erreichung der persönlichen Ziele seien die individuellen Stärken patientenbezogen zu mobilisieren und nutzbar zu machen. Darüberhinaus sollen, ebenfalls expliziter als in anderen Modellen, die natürlichen Ressourcen in der Gemeinde ausgeschöpft und als Möglichkeiten zur Integration verwendet werden. Rapp faßt die wesentlichen Merkmale des Ressourcen-/Stärken-Modells folgendermaßen zusammen: Fokus sind die individuellen Stärken, nicht die Schwächen (1); die Beziehung zwischen CMer und Patient ist von vorrangiger Bedeutung (2); sämtliche Interventionen sind gestützt auf die eigenen Vorstellungen der Patienten (3); die Gemeinde ist eine Oase von Ressourcen, nicht ein Hindernis (4); die Patient-CM-Kontakte finden in der Gemeinde statt, nicht in der Einrichtung (5); Menschen mit schweren psychiatrischen Erkrankungen können lernen, wachsen und sich verändern (6) (Rapp 1993).

Das Rehabilitations-Modell (rehabilitation model)

Als letztes sei das Rehabilitationsmodell (Anthony et al. 1988) genannt. Ähnlich dem Res-sourcen-/Stärken-Modell betont dieses, dass die dem Patienten zur Verfügung gestellten Hilfeleistungen seinen individuellen Bedürfnissen und Lebenszielen entsprechen sollten und nicht den durch das psychiatrische Versorgungssystem festgesetzten. Besonderes Merkmal des Rehabilitationsmodelles ist, dass es die Förderung der Fähigkeiten betont, die ein psychisch schwer Kranker benötigt um in der Gemeinde zu leben und zu verbleiben und dort seine persönlichen Ziele zu verwirklichen.